研究倫理委員会｜総合せき損センター

研究倫理委員会

研究倫理委員会の申請について

研究倫理委員会に諮る案件については、下記のとおりの手順となります。

開催日時	随時倫理審査申請書兼研究計画書の提出を以て、1～2ヶ月以内に実施予定

迅速審査につきましては随時実施いたします。

申請書類様式一覧

申請書類（新規申請）

◎：必須書類／ ○：必要時書類

	記入例	当院のみの単施設での研究	多機関共同研究
	記入例	当院のみの単施設での研究	当院が代表研究者として一括審査	当院が共同研究機関として参加	当院が研究協力機関として参加
（様式1号）倫理審査申請書兼研究計画書（一括審査用）	◎word		◎word
（様式1号）倫理審査申請書兼研究計画書（個別審査用）	◎word	◎word
（様式11号）共同研究機関からの当センター委員会への審査依頼状			◎word
（様式11-2号）研究機関要件確認書			◎word
（様式11-3号）研究者等リスト			◎word
（様式9号）利益相反(COI)自己申請書		◎excel	◎excel	◎excel
（任意様式）同意説明書 ※ 同意書の内容に準拠して記載すること	◎word	○ 任意様式可	○ 任意様式可	○ 任意様式可
（様式1-2号）同意書		○word 任意様式可	○word 任意様式可	○word 任意様式可
（様式1-3号）同意撤回書		○word 任意様式可	○word 任意様式可	○word 任意様式可
（様式1-4号）オプトアウト様式 ※ HP情報公開用		○word 任意様式可	○word 任意様式可	○word 任意様式可
（様式4号）研究実施許可申請書				◎word
（様式6号）研究協力許可申請書					◎word
主たる機関により作成された研究計画書				◎	◎
主たる機関により作成された倫理審査結果通知書				◎	◎
主たる研究機関へ提出した書類の写し				◎	◎
（様式12号）他の研究機関への試料・情報の提供に関する届出書				○word	○word
（様式13号）他の研究機関から提供を受けた試料・情報の授受に関する記録			○word
その他変更となる様式及び資料				○	○
上記資料の一括ダウンロード		当院のみの単施設での研究.zip	当院が代表研究者として一括審査.zip	当院が共同研究機関として参加.zip	当院が研究協力機関として参加.zip

申請書類（変更申請）

研究者（役職）、研究機関、実施場所、個人情報管理責任者、その他軽微な変更
上記以外の大幅な変更などの場合は申請書を用いて新たな計画としての申請を行ってください。

申請書類（終了・中止）

研究倫理委員会審議結果

臨床研究に関する公開情報

通常、臨床研究を実施する際には、文書もしくは口頭で説明・同意を行い、実施をします。

臨床研究のうち、患者さんへの侵襲や介入もなく、診療情報等の情報のみを用いた研究等については、国が定めた指針に基づき「対象となる患者さんのお一人ずつから直接同意を得る必要はありません」が、研究の目的を含めて、研究の実施についての情報を公開し、さらに拒否の機会を保障することが必要とされています。
このような手法を『オプトアウト』といいます。

なお、研究への協力を希望されない場合は、以下文書内に記載されている各研究の担当者までお知らせください。
研究不参加を申し出られた場合でも、以後の診療において何ら不利益を受けることはありません。

オプトアウトを用いた臨床研究は以下のとおりです。

お問い合わせ先（研究倫理委員会に関する窓口）

独立行政法人労働者健康安全機構総合せき損センター庶務係

〒820-8508 福岡県飯塚市伊岐須550-4
TEL : 0948-24-7500

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